Магазаник Н.А. Диагностика без анализов и врачевание без лекарств

Магазаник Н.А. Диагностика без анализов и врачевание без лекарств

Самые серьезные болезни заканчиваются иногда выздоровлением безо всякого лечения. Описаны даже случаи самоисцеления рака с метастазами, подтвержденные гистологически (Acta Oncologica 1990, vol.29, fasc.29 “The Spontaneous Regression of Cancer”). Вот почему, когда врачам предлагают новое лекарство, то сразу возникает вопрос, действительно ли оно целебно, или же улучшение наступило само по себе, без участия доктора? Приходится проводить контрольные опыты, в которых больные получают вместо этого лекарства плацебо, то есть таблетку, заведомо не имеющую никакого фармакологического действия. Молчаливо подразумевают, что прием такой таблетки никак не может повлиять на течение болезни. Это допущение, может быть, и верно в ветеринарии, однако оно никак не может быть справедливым в клинической медицине. Уже сам факт получения таблетки, независимо от её химического состава, является для страдающего человека вожделенным сигналом, что помощь пришла, что лечение уже началось, и что, стало быть, скоро наступит облегчение. Таблетка еще не успела раствориться, фармакологическое действие еще не наступило, но эмоциональное состояние пациента уже резко изменилось: он чувствует, что он теперь не одинок; он приободрился, освободился от страха и паники; теперь он готов к борьбе с болезнью. Такая перемена, несомненно, увеличивает шансы на победу…

Но этим полезным действием обладает не только сама таблетка. Точно такой же полезный психологический эффект оказывает на больного и появление перед ним доктора, а также все его профессиональные действия, которые с несомненностью доказывают, что лечение уже началось. Эти дополнительные моменты, которые сопровождают введение любого лекарства, благотворно влияют на больного, даже если сами по себе они не обладают прямым действием на болезнь. Этот феномен называют плацебо эффектом. К.И.Чуковский прекрасно изобразил, как наивный ребёнок воспринимает работу врача:

Десять ночей Айболит
Не ест, не пьет и не спит,
Десять ночей подряд
Он лечит несчастных зверят.
И ставит, и ставит им градусники…

Действительно, даже измерение температуры тела обладает благодетельным плацебо эффектом! Это как бы психологическая приправа, которая существенно влияет на конечный результат лечебного процесса. Даже самое надежное и сильное лекарство помогает не только благодаря своему химическому составу, но и психологически. Этот неспецифический ободряющий, тонизирующий и обнадеживающий плацебо эффект присущ не только лекарству, но и любому лечебному акту.

В работе врача некоторые его действия непосредственно влияют на болезнь и оказывают прямой лечебный эффект. Это, например, производство хирургической операции, вправление вывиха, наложение повязки, прием родов и т. п. Напротив, многие другие действия врача, хотя и являются неотъемлемой частью его работы, не обладают этим, так сказать, «истинным» лечебным воздействием. К ним можно отнести все предварительные диагностические действия (собирание анамнеза, всевозможные обследования – от простейшего физикального до инвазивных эндоскопических процедур, а также назначение определенных лекарств или других методов лечения). Но точно так же, как прием даже самого эффективного лекарства непременно сопровождается психологическим плацебо эффектом, так и вся работа врача, все его поступки, слова, интонации и взгляды обязательно оказывают на больного человека и его близких значительное психологическое влияние, которое с полным правом тоже можно назвать плацебо эффектом. Следовательно, окончательный, суммарный результат врачебной работы складывается из этих двух составляющих. Так, лекарство, назначенное знаменитым профессором, нередко помогает гораздо лучше, чем то же самое средство, выписанное рядовым врачом.

Л. Н. Толстой скептически относился к медицинской науке. Но как знаток души человека, он отлично понимал и высоко ценил этот лечебный плацебо эффект. Рассказывая в третьем томе «Войны и мира» о болезни Наташи, возникшей после разрыва её помолвки с князем Андреем, он пишет: «…Она не ела, не спала, заметно худела, кашляла и была, как давали чувствовать доктора, в опасности. Доктора ездили к Наташе и отдельно, и консилиумами, говорили много по-французски, по-немецки и по-латыни, осуждали один другого, прописывали самые разнообразные лекарства от всех им известных болезней; но ни одному из них не приходила в голову та простая мысль, что им не может быть известна та болезнь, которой страдала Наташа, как не может быть известна ни одна болезнь, которой одержим живой человек: ибо каждый живой человек имеет свои особенности и всегда имеет особенную и свою новую, сложную, неизвестную медицине болезнь, не болезнь легких, печени, кожи, нервов и т. д., записанных в медицине, но болезнь, состоящую из одного из бесчисленных соединений в страданиях этих органов. Эта простая мысль не могла приходить докторам … потому, что их дело жизни состояло в том, чтобы лечить, потому, что за то они получали деньги, и потому, что на это дело они потратили лучшие годы своей жизни. Но главное – мысль эта не могла прийти докторам потому, что они видели, что они несомненно полезны… Они были полезны не потому, что заставляли проглатывать больную большей частью вредные вещества (вред этот был мало чувствителен, потому что вредные вещества давались в малом количестве), но они полезны, необходимы, неизбежны были… потому, что они удовлетворяли нравственной потребности больной и людей, любящих больную. Они удовлетворяли той вечной человеческой потребности надежды на облегчение, потребности сочувствия и деятельности, которые испытывает человек во время страдания. Они удовлетворяли той вечной, человеческой – заметной в ребенке в самой первобытной форме — потребности потереть то место, которое ушиблено. Ребенок убьется и тотчас же бежит в руки матери, няньки для того, чтобы ему поцеловали и потерли больное место, и ему делается легче, когда больное место потрут или поцелуют. Ребенок не верит, чтобы у сильнейших и мудрейших его не было средств помочь его боли. И надежда на облегчение и выражение сочувствия в то время, как мать трет его шишку, утешает его. Доктора для Наташи были полезны тем, что они целовали и терли БОБО, уверяя, что сейчас пройдет, ежели кучер съездит в арбатскую аптеку и возьмет на рубль семь гривен порошков и пилюль в хорошенькой коробочке и ежели порошки эти непременно через два часа, никак не больше и не меньше, будет в отварной воде принимать больная».

Возникает вопрос, насколько суммарный полезный результат деятельности врача зависит от первого слагаемого – от его «настоящей» лечебной работы (производство хирургической операции, введение определенного лекарства, переливание крови и тому подобное) и насколько от второго компонента, то есть, от плацебо эффекта? Некоторые эксперименты показывают, что роль плацебо эффекта довольно значительна. Например, больной получал время от времени инъекцию обезболивающего средства из группы морфия через предварительно налаженную внутривенную систему для капельных вливаний. Кровать больного отгораживали простыней, так что больной не знал, в какой момент в его вену поступала очередная порция наркотика. При такой постановке опыта оказалось, что испытываемое больным облегчение составляло всего лишь ПОЛОВИНУ от действия того же самого лекарства, когда его вводили на глазах у пациента в привычное для него время! Иными словами, даже в таком высоко специфичном биохимическом процессе, как обезболивающее действие наркотика немаловажную роль играет чисто психологический плацебо эффект. Ведь обычно страдающий человек видит, что сестра подошла к нему с наполненным шприцом для инъекции, то есть он сперва получает сигнал, что помощь уже подоспела, и что, стало быть, вот-вот наступит облегчение. Иными словами, «голый», пусть даже очень эффективный наркотик, но без психологической приправы в виде предвкушения инъекции в определенное время с последующим зримым подтверждением её, оказывался в ДВА РАЗА СЛАБЕЕ, чем с психологической «приправой»! Аналогичные опыты с противопаркинсоническим средством показали, что психологический плацебо эффект в снятии ригидности составлял ОДНУ ТРЕТЬ от общего результата (J Med Philos (2011) 36 (1): 69-78; Lancet Neurology 2004; 3:679-84).

Ясно, что чем более эффективно лекарственное средство, тем меньшую роль играет это дополнительное психологическое воздействие. Многие лекарства и лечебные воздействия, обладавшие во времена наполеоновских войн репутацией надежных и даже спасительных средств, в настоящее время считают бесполезными, а то и просто вредными. Стало быть, в далеком прошлом полезное воздействие врача нередко заключалось, главным образом, в этом неспецифическом плацебо эффекте. Вот поучительный пример. В восемнадцатом и в первой половине девятнадцатого века все врачи считали кровопускание одним из самых универсальных и спасительных лечебных средств. Знаменитый немецкий врач Гуфеланд (1762 – 1835) уверенно рекомендовал на основании своего полувекового опыта лечить кровопусканиями даже холеру. Ныне достоверно известно, что самой главной причиной смерти от холеры является резкое и быстрое уменьшение объема циркулирующей крови в результате обильной потери жидкости при диарее. Таким образом, кровопускание при холере может лишь ускорить летальный исход!

Совсем в других условиях работают нынешние врачи. Они располагают громадным арсеналом высоко эффективных лекарств, в действенности которых нет оснований сомневаться. Ведь она многократно подтверждена современными методами доказательной медицины! Следовательно, эти лекарства позволяют добиться успеха даже без какой бы то ни было «психологической приправы». Если это так, то в настоящее время можно, вроде бы, пренебречь помощью плацебо эффекта: надо просто поступать по инструкции, и не заботиться о том, какое впечатление на больного производят наши поступки и наш внешний вид! Увы, несмотря на энтузиазм и восторги приверженцев доказательной медицины, многие самые ультрасовременные лекарства и лечебные процедуры оказываются спустя короткое время такими же бесполезными, как и некогда канувшие в Лету массивные кровопускания, мышьяк, стрихнин, мускус и лавровишневые капли.… Вот два поучительных примера из последнего времени.

Частой причиной инвалидности у пожилых людей является остеоартроз коленных суставов. Для его лечения применяют артроскопию с последующим механическим удалением из полости сустава хрящевых обломков и шлифовкой шероховатых поверхностей, либо промыванием («лаваж») полости сустава. В США ежегодно производят 650 000 таких процедур. И вот в 2002 году в авторитетнейшем журнале N Engl J Med 2002; 347:81-88 опубликовано в высшей степени поучительное исследование. Сто восемьдесят больных с выраженным дегенеративным поражением коленных суставов были распределены перед лечением на три группы. В первой группе производили артроскопию с механическим удалением хрящевых обломков, во второй группе артроскопию сочетали с обильным промыванием полости сустава, а в третьей группе делали только надрез кожи для артроскопии, но никаких дальнейших мероприятий не проводили. Все операции выполняли под общим наркозом, так что больные не знали, в чем конкретно состояло лечение. При дальнейшем наблюдении на протяжении 24 месяцев степень улучшения в самочувствии больных (уменьшение боли), а также в их функциональном состоянии (ходьба и подъем по лестнице) во всех трех группах оказалась одинаковой. Это означает, что наблюдавшееся улучшение было обусловлено исключительно плацебо эффектом!

В другом исследовании 156 пациентов с выраженной психиатрической депрессией разделили на три группы. Первая группа ежедневно получала антидепрессант сертралин 16 недель, вторая группа столько же времени получала плацебо, а третья получала сеансы поддерживающей психотерапии два раза в неделю первые 4 недели, а затем раз в неделю еще 12 недель. Улучшение наступило соответственно в 31%, 24% и в 28%. Как указывают с удивлением авторы, между этими цифрами не было статистически достоверной разницы (Р = 0,95) (J Clin Psychiatry. 2012 Jan;73(1):66-73). Оказывается, антидепрессивное действие сертралина в действительности не столь уж велико, вопреки утверждениям фармакологов; как бы то ни было, главным лечебным фактором, вызвавшим улучшение во всех трех группах, был чисто психологический плацебо эффект, который несомненно имелся в каждом отдельном случае…

К этому следует также добавить, что далеко не всегда можно безусловно доверять результатам проверки новых лекарств, несмотря на то, что эти проверки были проведены, якобы, с соблюдением всех требований доказательной медицины. Антидепрессант ребоксетин (reboxetine) был разрешен к применению в Великобритании, Германии и в других европейских странах с 1997 г. после массовых исследований, доказавших не только его эффективность, но и преимущества перед другими антидепрессантами. Исследования эти были выполнены, вроде бы, по всем правилам доказательной медицины. И вдруг недавно (13 октября 2010 г.) в он-лайн издании солиднейшего British Medical Journal (BMJ) были опубликованы результаты тотальной проверки 13 исследований, которые и послужили основанием к разрешению этого нового лекарства к продаже. Детальное изучение всех протоколов обнаружило, что из обследованных 4098 больных в отчеты были включены данные только 1065 человек, а результаты 3033 человек были отброшены! Если же учесть результаты по ВСЕМ БОЛЬНЫМ, то оказывается, что новое лекарство ничуть не активнее, чем плацебо, и, вдобавок, обладает рядом нежелательных побочных действий! Авторы этого разоблачительного отчета меланхолически замечают: «Публикуемая литература склонна преувеличивать пользу и преуменьшать недостатки, потому что положительные результаты публикуют чаще и раньше, чем отрицательные результаты. Таким образом, впечатление о лекарстве на основании литературных данных может оказаться искаженным»…

Итак, даже в эпоху доказательной медицины следует подходить к каждому новому лекарству или лечебному методу со здоровым скепсисом, осторожностью и спасительным здравым смыслом. Многое из того, что сейчас считают последним и наиболее эффективным достижением медицины, может оказаться через 20-30 лет очередным заблуждением. Напротив, плацебо эффект всегда был и навсегда останется надежной и важной частью работы любого врача. К сожалению, не все врачи осознают эту сторону своей профессиональной работы или пренебрегают ею. По моему мнению, различие между хорошим, успешным врачом и его менее удачливым собратом заключается, по крайней мере, отчасти в том, насколько удачно использует доктор этот дополнительный благотворный психологический плацебо эффект, применяя на практике свои научные познания и достижения современной медицины.

Дело в том, что, с одной стороны, плацебо эффект внутренне присущ любому лечебному акту и потому он действует сам по себе, как бы автоматически, независимо от намерений и желаний врача. С другой стороны, врач может сознательно использовать этот психологический механизм, усиливая его влияние на больного и, тем самым, улучшая суммарный результат лечения. Вот поучительный пример такого поведения. М.С.Вовси (1897 — 1960), один из лучших терапевтов Москвы, любил говорить: «Сколько времени нужно, чтобы услышать сердечный шум? – Две-три секунды. Но ведь больной этого не знает, поэтому я слушаю в каждой точки на протяжении, по крайней мере, десяти ударов сердца…». Действительно, аускультация сердца уже сама по себе впечатляет больного и зарождает в нем надежду: он видит, что доктор занимается им всерьез. Это ощущение усиливается, когда он убеждается, что доктор, вдобавок, проводит свое обследование еще и очень добросовестно. Ясно, что такой доктор вызывает доверие; выполнять его советы больной будет выполнять с особым старанием.…А вот другая ситуация. Доктор хочет применить новое средство, которым он сам раньше никогда не пользовался. Больному можно сказать: «Появилось новое лекарство от Вашей болезни. Своего опыта у меня еще нет, но давайте попробуем, вдруг оно поможет?» А другой доктор скажет: «К счастью, есть новое, очень эффективное лекарство против Вашей болезни. Я уверен, оно Вам поможет!» Ясно, что эти фразы обладают совершенно различным эмоциональным зарядом. Согласен, что второй вариант поставит доктора в неловкое положение, если лекарство не поможет. В случае проведения научного исследования так поступать не допустимо. Но в повседневной лечебной работе, когда главная цель врача — просто помочь пациенту всеми имеющимися средствами, как же не использовать этот дополнительный ценный и надежный ресурс – плацебо эффект?
В заключение рассмотрим одно частое заблуждение, возникающее из-за моральной оценки как самого плацебо, так и плацебо эффекта. Когда больному дают пустышку вместо лекарства, то невольно возникает мысль об обмане. Такой обман можно еще простить, если речь идет о научном эксперименте, в котором проверяют новое лечебное средство, которое в дальнейшем окажет помощь множеству больных. Но врачи используют плацебо не только в научной работе. Нередко его применяют просто, чтобы создать видимость лечения, когда нет настоящего эффективного лекарства. Так, опрос 400 врачей общей практики в Германии показал, что 76% из них использовали плацебо в среднем двадцать раз в год с исключительной целью добиться психологического улучшения (цитировано по интернетовскому изданию Family Practice (2011) doi: 10.1093/fampra/cmr045). Некоторые врачи считают такое назначение плацебо бесчестным и отказываются использовать его благотворный психологический эффект. Они предпочитают сказать больному горькую правду, что лечить нечем, и что сделать ничего нельзя. Другие всё же не отказываются от плацебо, чтобы хоть таким путем облегчить состояние больного. Но сознание, что при этом всё-таки приходится идти на некоторый обман, угнетает их, и в результате их отношение к больному незаметно меняется. Скажем, пациент-ипохондрик замучил врачей своими жалобами, которые не укладываются ни в какую четко очерченную болезнь. Приглашенный консультант прописал «новое» средство — Aqua distillata. Название это так впечатлило больного, что он стал его старательно принимать, и ему стало лучше! Доктор рассказывает об этом случае с усмешкой; такую же реакцию это вызывает и у его коллег. Усмешку и даже некоторое презрение вызывает доверчивость больного, который, стало быть, не блещет умом, а находчивость консультанта находит одобрение не как умелое клиническое решение, а просто как ловкость фокусника. Общее, хотя и не высказанное, мнение состоит в следующем. Бывают больные – зануды, никак им не угодишь. Не находя органической причины для таких жалоб, доктор заключает, что больной выдумывает, то есть говорит неправду. Но если больной обманывает врача, то и врач может поступить точно так же – дать пациенту не настоящее лекарство, а пустышку. Иногда в подобных рассказах можно даже почувствовать некоторое злорадство: раз ты обманщик, вот и получай в ответ то же самое!

На самом деле, больные сознательно обманывают врачей очень редко (случаи симуляции). По большей части, речь идет просто о различных невротических расстройствах, когда жалобы могут быть пестрыми, причудливыми и непонятными. Увы, невротические расстройства далеко не всегда поддаются медикаментозному или психотерапевтическому лечению. Почему же в таких случаях не использовать сознательно плацебо эффект – не как обман, а как законное, испытанное и надежное лечебное средство? Такая тактика гораздо более благородна и гуманна. Собственно говоря, это и есть один из элементов (или вариантов) психотерапии…

Несколько слов об авторе этой публикации

Норберт Александрович Магазаник (1929) — клиницист, врач-интернист, профессор.

До переезда в Израиль (1990) жил в Москве. Окончил с отличием 2-й Московский мединститут. В течение трех лет работы врачом-терапевтом в сельской участковой больнице в Карелии, выучил французский и немецкий. Зная языки, постоянно изучал доступную медицинскую литературу.

Окончил клиническую ординатуру и аспирантуру на кафедре терапии ЦИУ врачей на базе известнейшей Боткинской больницы, затем там же работал старшим научным сотрудником. Защитил докторскую диссертацию о бронхиальной обструкции.

Автор 50 статей по клинической фармакологии и функциональной диагностике легких, а также нескольких книг, часть которых написана уже в Израиле. В годы ожидания разрешения на отъезд работал врачом-консультантом в платной поликлинике.

Занимался и частной практикой. Внимательное отношение к больному, глубокие знания, нестандартные решения создали д-ру Магазанику большой авторитет. В числе его пациентов был Булат Окуджава, который посвятил Норберту Александровичу одно из своих стихотворений.

После репатриации знакомство с израильской медициной началось в больнице Каплан, где он был поражен прекрасными знаниями рядовых врачей, которые, однако, учились и у Магазаника-стажера пальпации и приемам, утерянным современной дегуманизирующейся медициной.

Норберт Александрович поселился в Ашдоде, где до выхода на пенсию работал семейным врачом, привлекая больных, в числе прочего, своей непривычной для израильтян тщательностью опроса и осмотра.