Магазаник Н.А. Врач как лекарство

На первый взгляд врач – это просто человек, обладающий особыми, медицинскими знаниями. Именно поэтому, в отличие от остальных людей, он твердо знает, как диагностировать инфаркт миокарда, какие лекарства помогут при приступе бронхиальной астмы, что надо делать при костном переломе или кровотечении и т.д. Если эта точка зрения справедлива, то врача можно было бы назвать ходячим медицинским справочником. Однако стоит лишь сделать такое логическое заключение, как у нас немедленно возникает решительный протест: мы чувствуем, что роль врача гораздо сложнее и значительнее. В чем же дело? Действительно, при встрече с пациентом врач мобилизует свои специальные знания, чтобы распознать болезнь и выбрать соответствующее лечение. Но ведь эту работу может с успехом выполнить даже компьютер. Чем же деятельность врача превосходит работу компьютера?

Коренное различие состоит в том, что эти специальные знания прилагают не к поломке в бездушной машине, а к мыслящему и страдающему человеку, и прилагает их не компьютер, а живой человек. Больного приводит к врачу не только физическое страдание (боль, одышка, тошнота, головокружение и т.д.). Он хочет убедиться, что доктор действительно знает, что с ним и как ему помочь, он хочет, чтобы доктор обнадежил его, приободрил и успокоил, короче, он жаждет также психологической помощи. Поэтому при встрече с врачом больной не может оставаться бесстрастным, пассивным наблюдателем. Он всё время оценивает и внешний облик врача, и его поведение, и его действия, и его слова, отыскивая (и находя!) во всем этом столь нужную для него моральную поддержку. Вот почему врач всегда оказывает на больного большое психологическое воздействие, хочет ли он того или нет. Это влияние либо усиливает лечебный эффект всех его профессиональных мероприятий, либо, наоборот, снижает их пользу. Итак, врач сам по себе оказывается своеобразным лекарством.

Много лет назад английский психиатр Балинт организовал семинар для семейных врачей с целью помочь им справляться с психологическим проблемами, возникающими в их повседневной работе. Результаты он изложил в интереснейшей книге «Врач, его пациент и болезнь» (M. Balint “The Doctor, His Patient and The Illness”, London, Pitman, 1957). По его словам, на одном из первых заседаний участники обсудили вопрос о том, какие лекарства они используют чаще всего. Очень быстро все участники дискуссии пришли к выводу, что наиболее употребительным лекарством является… сам врач!

Будущие медики усердно штудируют механизмы действия множества лекарств, запоминают показания и противопоказания к их применению, дозировки и возможные осложнения. В дальнейшем, начав практическую работу, молодой врач убеждается, что некоторые из этих средств он использует часто, другие реже, а третьи в его специальности совсем не нужны. Привычными средствами он владеет уверенно. Они знакомы ему теперь уже не по учебникам, а из собственного опыта. Он знает, когда дозу стоит уменьшить или, наоборот, увеличить, какое лекарство наиболее пригодно в данном случае и в какой форме его применить. Однако многие врачи даже не подозревают, что в их арсенале есть одно лекарство, которое они используют чаще всех остальных, буквально ежедневно и ежечасно. Конечно, лекарство это особенное, его не взвесишь на аптекарских весах и не подвергнешь химическому анализу. Но оно тоже имеет свой особый механизм действия, точку приложения, показания, способы применения, дозировку и осложнения. Попробуем рассмотреть это своеобразное лекарство, используя привычные понятия клинической фармакологии.

Когда доктору предлагают новое лекарство, то он сразу спрашивает: «Для чего оно?» (или «От чего оно?»). Итак, каково же назначение средства, которое называется «врач»? — Оно ободряет больного, снимает его страхи и тревогу, укрепляет мужество и желание выздороветь, дает надежду и помогает терпеливо ждать результатов лечения. Мы видим, что, с одной стороны, все эти характеристики какие-то неопределенные, расплывчатые. Если воспользоваться научной терминологией, то следует говорить о неспецифическом тонизирующем действии на центральную нервную систему. В любом учебнике фармакологии имеется маленький раздел, посвященный центрально стимулирующим или тоническим средствам, вроде женьшеня или кофеина. Эти несколько страниц не идут ни в какое сравнение с огромными главами, где разбираются такие четко очерченные, понятные и важные группы, как например, мочегонные или антибиотики. И действительно, обычные стимуляторы имеют узкие, к тому же довольно неопределенные показания и потому их применяют лишь изредка. Напротив, только что перечисленные действия лекарства «врач» в высшей степени полезны при любом заболевании. Его можно смело назвать универсальным. Вместе с тем, это не панацея. Оно не может заменить наши обычные лекарства и методы лечения. Стало быть, это очень полезное и эффективное вспомогательное средство (adiuvans). Впрочем, вспомним, что одной из самых частых причин обращения к врачам являются всевозможные функциональные и невротические нарушения. Совершенно очевидно, что, во всяком случае, уж при этих-то заболеваниях роль именно этого лекарства особенно велика; при умелом его использовании оно нередко оттесняет обычное медикаментозное лечение на задний план, а то и делает его излишним.

Как же дозировать это лекарство? Обычные медикаменты фармацевт отвешивает в граммах и в миллиграммах. Но рассматриваемое средство имеет совершенно другую, нематериальную природу. Здесь размером дозы может быть величина душевных усилий врача, которые он прилагает для достижения психотерапевтического эффекта у данного больного. Но ведь врач и без того совершает немалую умственную работу, чтобы выяснить диагноз и выбрать наиболее подходящее лечение. Кое-кто из молодых врачей может поэтому возразить: «Мы и так загружены до предела. А нам предлагают еще сверх того тратить силы на что-то неопределенное и не очень-то понятное! Нет уж, будем просто лечить больного и не гладить его по головке». Спешу рассеять эти опасения. В большинстве случаев вполне эффективной оказывается доза минимальная, можно даже сказать — гомеопатическая, которая не требует от врача никаких дополнительных усилий. Действительно, значительную часть психотерапевтической работы выполняет за врача сам больной по своей собственной воле! Именно он придает нашей даже чисто профессиональной деятельности психотерапевтический смысл. Нам остается только не мешать больному в этой его работе, а еще лучше слегка помочь ему.

Что же способствует психотерапевтическому эффекту, и что вредит ему? Во всех учебниках фармакологии много внимания уделяют проблемам взаимодействия различных лекарств (drug interactions). Врач должен знать, какие лекарства могут усилить действие избранного им средства, а какие, наоборот, могут помешать или даже привести к опасным осложнениям. Рассмотрим поэтому, сначала факторы, которые потенцируют наше лечебное (точнее было бы сказать, благотворное) воздействие на больного, а затем факторы негативные.

На врача работает, в первую очередь, то обстоятельство, что само общество поставило его в положение целителя, то есть человека, от которого все остальные могут ждать помощи. Вот почему белый халат, как символ избранности, сразу вызывает у наших пациентов уважение и готовность с доверием воспринимать все наши слова. (Кстати, поэтому халат неопрятный и мятый разочаровывает больного). Далее, психотерапевтический эффект усиливают зрелый возраст врача (седина), его репутация, его ученые звания. Нередко этого совершенно достаточно, чтобы больной получил ту психологическую поддержку, в которой он нуждается. Но, кроме того, есть еще целый ряд факторов, которые значительно усиливают лечебное действие, причем они также не требуют от врача специальных усилий. Речь идет о некоторых особенностях его поведения. Это – внимательность по отношению к больному, приветливость, сочувствие, оптимистический настрой, простая и понятная речь, вежливость и деликатность. Может показаться, что эти рекомендации пригодны для школы хороших манер, но не имеют отношения к медицинской науке. Однако на основании своего полувекового опыта я могу уверенно утверждать, что это самые лучшие, поистине безотказные средства, чтобы завоевать доверие больного человека и тем усилить лечебное воздействие врача. «Ничто не стоит так дешево, и ничто не ценят так высоко, как вежливость». Вот почему надо культивировать в себе эти качества с самого начала врачебной карьеры.

И наоборот, как же вредит себе доктор, если во время беседы с больным он смотрит не в глаза ему, а куда-то в окно, если во время аускультации он разговаривает с медсестрой, если он забывает, что больной уже ответил на его вопрос, если он проявляет свою спешку, часто поглядывая на часы и нетерпеливо обрывая больного!

Иногда доктор бывает груб, высокомерен, нетерпим, невнимателен. Это значит, что он не только не ценит свое главное лекарство, но и относится к нему с пренебрежением: он уверен, что если есть профессиональные знания, то ничего более и не требуется. На самом же деле это невозможно: лекарство под названием «врач» всё равно будет присутствовать во всех его лечебных мероприятиях: об этом позаботится сам больной. Просто при таком отношении это лекарство приобретает отвратительный вкус. Мы знаем, что у медикамента иногда бывают неприятные свойства, но с нашей, врачебной точки зрения, мы полагаем, что в интересах дела больной может и потерпеть. Однако вдруг он проявляет безрассудное упрямство и отказывается, причем не только от этого ингредиента, но и от всего лечения в целом! Примечательно, что это решение обусловлено не низким профессиональным уровнем врача, а только его поведением. Хорошо еще, если больной просто обратится к другому доктору. Хуже, если он совсем потеряет доверие к нашей ортодоксальной медицине и пойдет к знахарю или шарлатану. Уж там-то потребность больного в психологической поддержке удовлетворяют в полной мере, хотя неизвестно, получит ли он при этом по-настоящему эффективную помощь.

До сих пор мы говорили о минимальной дозе нашего лекарства. Чтобы пользоваться ею, не нужно ни лишнего времени, ни дополнительных душевных усилий. Такая доза не имеет никаких противопоказаний, она полезна в каждом случае, а риск от её применения равен нулю в буквальном смысле этого слова. Однако есть больные, которым это лекарство показано в дозах более значительных. Как часто они встречаются? По моему впечатлению, это бывает не так уж часто: примерно один раз на пять – десять «обычных» больных.

В этих случаях доктору приходится использовать свое психотерапевтическое влияние более основательно, что требует уже и времени, и душевных сил. Впрочем, новичка можно снова успокоить: больные, которым показаны максимальные дозы этого средства в виде психоанализа, гипноза и т. п. встречались в моей практике врача терапевта очень редко: два — три раза в год, а то и реже. Если врач понимает, что его назначение не только в том, чтобы диагностировать болезнь и выписать рецепт, но и в том, чтобы помочь больному морально, то есть если он осознает свою психотерапевтическую роль, то он и ведет себе соответствующим образом. Тогда даже в процессе своего обычного профессионального общения с пациентом ему нетрудно понять и почувствовать, чего хочет от него больной, какой поддержки он жаждет. Тогда он легко сможет найти те слова, которые реально помогут именно этому больному. Обычно это не занимает много времени. Впрочем, психотерапевтические беседы и вообще-то не должны быть слишком длинными: ведь каждый больной знает, что хороший доктор нарасхват и всегда занят; если он многословен, значит, на него нет спроса, а стало быть, он и не заслуживает доверия. Даже краткие слова ободрения и надежды попадают в цель и вызывают у больного благодарный отклик, если только они конкретны, то есть, приспособлены к данному случаю. Больной сам разовьет их дальше и обогатит. В результате он вновь обретёт мужество, терпение и оптимизм. Кстати, сила поэзии состоит, между прочим, в недосказанности; это пробуждает фантазию и позволяет слушателю самому тоже поучаствовать в творчестве…

Применяя любой медикамент, мы подбираем дозу и способ введения в зависимости от индивидуальных особенностей пациента (возраст, сопутствующие заболевания, тяжесть общего состояния и т.д.). Точно так же и в том случае, когда врачу приходится использовать свое психологическое влияние уже намеренно в качестве лекарства, он должен индивидуализировать его применение. Но доза и форма лекарства «врач» зависят не от нозологического диагноза, а от душевного состояния пациента. Ведь оно воздействует не на микробов, не на уровень сахара в крови, не на ослабевшую мышцу сердца, а на страх, тревогу, отчаяние, тоску, безразличие. Иногда душевное страдание оказывается горше самой болезни.

Стандартное заверение, что всё будет хорошо, помогает очень редко. А если положение безнадежное, то такие слова и дежурная бодрая улыбка могут лишь оскорбить страдающего человека. Больному надо показать, что доктор отлично понимает его опасения, но, в отличие от него, он их не разделяет, потому что он твердо знает, что надо делать, и уверен в благополучном исходе. Врачебный вердикт всегда должен быть подобен приговору: «Да, виновен, НО ЗАСЛУЖИВАЕТ СНИСХОЖДЕНИЯ». Иными словами, больному следует предъявить все те благоприятные факторы, так сказать, «смягчающие обстоятельства», которые имеются именно в его случае. Тогда он поверит, что оптимизм врача обоснован.

На практике формы применения этого лекарства очень разнообразны. Иногда это просто ободрение. Внимательное и добросовестное обследование, спокойное и приветливое выражение лица, уверенный тон рекомендаций – все это уже показывает больному, что доктор знает свое дело. И если к этому добавить несколько обнадеживающих слов, то цель будет достигнута.
Иногда главное назначение этого лекарства – снять тревогу и страх. Нередко больной создает себе совершенно фантастическое представление о своей болезни, и его страхи просто нелепы. Так, при легкой простуде тревожно-мнительный пациент боится, что у него воспаление легких, а в случае сахарного диабета он истолковывает банальную артралгию в стопе, как предвестник гангрены, хотя никакого поражения периферических артерий еще нет. Естественно, что врачу даже не приходят в голову такие мрачные варианты, а больной стесняется высказать свои подлинные опасения. Рассеять их нетрудно, но для этого надо войти в положение больного и понять, что пугает его на самом деле. Впрочем, нередко страхи больного вполне обоснованы и понятны. Например, после мастэктомии по поводу рака любая женщина, конечно же, боится метастазов. В этом случае надо привлечь её внимание к тем благоприятным факторам, которые имеются как раз у неё, скажем, малый размер опухоли к моменту операции, или отсутствие метастазов в региональных лимфоузлах, или неотягощенная наследственность, или полное отсутствие подозрительных теней в компьютерных томограммах и т.д.

Как ни странно, довольно часто больной нуждается не столько в конкретной медицинской помощи, сколько в обычном здравом совете. Помощь такого рода отнюдь не выходит за медицинские рамки. Наоборот, такое участие вызывает горячую признательность больного и увеличивает его доверие. Кстати, это не требует от врача особой житейской мудрости. Просто надо видеть перед собой не только закупоренную венечную артерию сердца или камень в желчном пузыре, но и страдающего, обескураженного человека. Сочувственный, но спокойный взгляд со стороны нередко позволяет дать больному простой совет, который позволит ему совсем по-другому отнестись к проблеме, которая его так волнует…

Значительную часть пациентов терапевта составляют больные с хроническими заболеваниями. Необходимость постоянно принимать лекарства или соблюдать диету и другие ограничения является тяжелой психологической нагрузкой. В результате легко пасть духом и отказаться от лечения, или оно становится беспорядочным. Даже наилучшая комбинация медикаментов окажется бесполезной, если больной не будет повторно получать инъекции мужества, терпения и оптимизма, то есть если не добавят лекарство, которое называется «врач»…

Предлагаемый очерк – только попытка привлечь внимание к этому замечательному лекарству. Я описал лишь те свойства и особенности его применения, которые я узнал во время своей полувековой работы в качестве практического врача. Его клиническая фармакология еще ждет специальных научных исследований. Feci quod potui, faciant meliora potentes (Я сделал, что мог. Пусть другие сделают лучше).

ПОСТСКРИПТУМ. Спустя несколько лет после того, как эта глава была написана, я нашел в Интернете блог знаменитого американского кардиолога Бернарда Лауна (Bernard Lown). Там в 2008 г. он поместил своё эссе «Врач как плацебо» (The Doctor as a Placebo). В нем он рассматривает психологическое воздействие врача на больного. Мысли автора, основанные, как и у меня, на полувековом опыте практического врача, суммирует следующий отрывок: «Слова являются самым могучим средством в арсенале врача. Больные жаждут внимания, а чтобы удовлетворить эту потребность, необходимы, в первую очередь, слова. Беседа может исцелять. Это одно из самых недооцененных средств в арсенале врача. Врачебная практика постоянно подтверждает целительную силу слов. Я знаю всего лишь несколько лекарств, которые более эффективны, чем правильно подобранное слово».
Поразительно, что два старых врача, отделенные десятками тысяч километров друг от друга, учившиеся и работавшие в совершенно различных условиях, приходят к одинаковым выводам о громадной роли психотерапевтического фактора в медицине.

Впрочем, по моему мнению, психологическая роль врача гораздо значительнее, чем эффект плацебо. Слово ПЛАЦЕБО обычно означает инертное, не обладающее никаким фармакологическим действием вещество, которое используют в качестве контроля в научных исследованиях. Кроме того, иногда врач сознательно использует плацебо, как лекарство, когда — за неимением лучшего — он назначает больному заведомо неэффективное средство, чтобы создать хотя бы видимость лечения в надежде на положительный психотерапевтический эффект. (Кстати, даже в наши дни такая тактика остается весьма распространенной. Опрос 400 врачей общей практики в Германии показал, что 76% из них использовали плацебо в среднем двадцать раз в год с исключительной целью добиться психологического улучшения — цитировано по интернетовскому изданию Family Practice (2011) doi: 10.1093/fampra/cmr045).

Действительно, само появление человека в белом халате, и, тем более, производимые врачом профессиональные действия, оказывают на больного благоприятное психологическое действие: он видит, что помощь подоспела, и что, стало быть, вот-вот ему станет легче. Но если индифферентная таблетка и может создать у больного впечатление, что его лечат, и, тем самым, улучшить его настроение, то, согласимся, что в этом благоприятном результате есть, увы, элемент обмана. Психологическая же роль врача отнюдь не сводится к этому простейшему, неспецифическому плацебо-эффекту. Она несравненно более значительна и благородна.

Конечно, если врач выслушает больного с непроницаемым выражением лица, а затем бесстрастно объявит ему свой «приговор» (диагноз и назначаемое лечение), то такое нейтральное поведение действительно можно сравнить с плацебо. В этом случае улучшение будет зависеть исключительно от фармакологических свойств таблетки. Однако такой «идеальный» эксперимент для проверки нового медикамента, когда психологическая роль врача намеренно сведена к нейтральному действию пустышки, совершенно невозможен в реальной жизни. Ведь каждый больной просто нутром знает, что лечение состоит не только из таблеток. Когда он решает обратиться к врачу, то его побуждает к этому не только желание получить какое-то лекарство; одновременно он жаждет моральной поддержки. Поэтому, если его встречает доктор, который хочет играть роль настоящего плацебо, или если доктор и в самом деле холоден и равнодушен, то пациент испытывает горькое разочарование. Ведь этот врач не оправдал его надежд! В результате вера больного в успех лечения непременно ослабеет. Иными словами, «плацебо», то есть то, что по самому определению, должно обладать нулевым или нейтральным эффектом, вдруг становится явно отрицательным фактором, несмотря на все благие намерения врача-экспериментатора!

Надо быть уж совсем бессердечным, чтобы так вести себя по отношению к человеку, просящему нашей помощи. В отличие от пассивной капсулы-пустышки, доктор может воздействовать на душевный мир больного активно, сознательно и целенаправленно. Своими словами, профессиональными действиями и всем своим поведением он может вдохновить его на борьбу с болезнью, восстановить утраченное было мужество, вдохнуть волю к жизни и дать надежду на выздоровление.

Впрочем, анализ экспериментов с использованием плацебо вскрывает важную психологическую роль врача, даже если этот аспект его работы незаметен, на первый взгляд. Когда врач дает больному плацебо, то у больного всё равно возникает впечатление, что его лечат: ведь доктор обследует, делает назначения, сестра приносит в положенное время таблетку и т.д. Больной уже рассчитывает на неё, и он не разочаровывается: вот она, эта вожделенная спасительная таблетка! Уже от одного этого больному становится легче. Стало быть, лечебный процесс начинается и развертывается еще задолго до того, как больной получает таблетку. Важно подчеркнуть, что эта начальная, или предварительная стадия лечебного процесса не зависит от того, что потом дадут больному – реальное лекарство или же плацебо. Само ожидание визита врача (или медсестры), вся процедура осмотра, наконец, получение таблетки или инъекции – всё это благоприятно воздействует на больного. Его надежда оправдалась: всё происходит так, как надо, и, значит, ему вот-вот станет легче! Весь этот комплекс предварительных переживаний уже сам по себе приносит облегчение!

Таким образом, общее, суммарное облегчение при реальном лечении (когда больной получает фармакологически активное средство) складывается из:

1) этого предварительного психологического компонента (ожидание скорого облегчения + подтверждение всех ожиданий в виде привычной для больного медицинской процедуры) и
2) реального фармакологического действия лекарства.

Возникает вопрос: каков удельный вес каждого из этих двух компонентов в общем терапевтическом эффекте?
Ответом могут служить интереснейшие исследования последнего времени (J Med Philos (2011) 36 (1): 69-78; Lancet Neurology 2004; 3:679-84). Например, больной получал обезболивающее средство скрытным образом через внутривенную систему, причем в разное, заранее не фиксированное время; то есть, больной не знал, в какой момент в его вену поступал наркотик. Оказалось, что при такой постановке опыта испытываемое больным облегчение составляло всего лишь половину от действия того же самого лекарства, когда его вводили на глазах у пациента в привычный для него срок! Иными словами, «голый» наркотик, без психологической приправы в виде предвкушения с последующим подтверждением, оказывался в ДВА РАЗА СЛАБЕЕ, чем с психологической «приправой»! Аналогичные опыты с противопаркинсоническим средством показали, что психологический компонент в снятии ригидности составлял ОДНУ ТРЕТЬ от общего эффекта!

 

 

Автор статьи Магазаник Н.А.

Глава из книги Диагностика без анализов и врачевание без лекарств