Беседа с больным — это искусство
Беспримерный и все ускоряющийся прогресс медицины как науки может создать у начинающего доктора впечатление, что непосредственное обследование больного (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация) уже не столь важно для выяснения диагноза. В особенности девальвируется ценность расспроса и, вообще, беседы с больным человеком. С одной стороны, это занятие отнимает слишком много времени. С другой, сведения, получаемые врачом при этом, иногда бывают ненадежными при расстройствах памяти или низком интеллектуальном уровне пациента. Кроме того, на их достоверность влияет эмоциональное состояние рассказчика. Ведь страх нередко заставляет больного преувеличивать интенсивность боли или другого неприятного ощущения. Впрочем, тот же самый страх может побудить его, наоборот, смягчить свое описание клинической картины для того, чтобы доктор не нашел какую-нибудь уж очень страшную болезнь, вроде рака…. Так стоит ли тратить драгоценные минуты, чтобы выудить из многословного, а то и бестолкового рассказа всего несколько фактов, достоверность которых оказывается, к тому же, еще и сомнительной….Не лучше ли сразу применить новейшие объективные методы, которые ведут к диагнозу прямиком!
Это пренебрежение стало возникать не вчера. Еще С.П.Боткин (1832 – 1889) под впечатлением первых значительных успехов физиологии и химии того времени призывал основывать диагностику не на анамнезе, а, в первую очередь, на объективных методах. В «Курсе клиники внутренних болезней» он писал в 1868 году: «Объективность наблюдателя особенно развивается тогда, когда практикант будет относиться к своему больному первоначально как к простому физическому телу, забывая на время, что это тело одарено способностью передавать свои ощущения…». И, только «собрав факты этими различными способами объективного исследования, мы приступаем к расспросу больного о его субъективных ощущениях…». Впрочем, «этот последний способ обследования чрезвычайно затруднителен…, во-первых, потому что многие болезненные ощущения сами по себе не представляют ясного, определенного характера, а во-вторых, редко можно лично встретить людей, умеющих ясно передавать свои болезненные ощущения». Итак, по мнению Боткина, больной отличается от «простого физического тела» только тем, что «это тело одарено способностью передавать свои ощущения». Стало быть, если уж и расспрашивать его, то лишь о его ощущениях или жалобах. Интересоваться же мыслями и эмоциями пациента, его внутренним миром вообще, пытаться понять, что он за человек, что он сам думает о своей болезни, чего он боится и на что надеется – всё это выходит за рамки научной медицины. Этим пусть занимаются психологи и романисты…
За последние полвека диагностический арсенал врача расширился неимоверно. Достаточно назвать такие могучие диагностические средства, как современные рентгеновские аппараты, компьютерные томографы, ультразвук, магниторезонансный метод, изотопную диагностику, эндоскопию, не говоря уже о новейших лабораторных методиках, которые в крошечной капле крови быстро и точно измеряют содержание всевозможных гормонов, витаминов, электролитов, а также различных белков, антигенов и антител и т.д. Немудрено, что вооруженный всем этим врач действительно испытывает соблазн отнестись к своему подопечному, как «к простому физическому телу», говоря словами С.П.Боткина. В этом подходе его подкрепляет еще и то обстоятельство, что у некоторых больных суть болезни действительно заключается в простом, чисто механическом повреждении: костный перелом, закупорка кровеносного сосуда, деформация сердечного клапана, ущемление грыжи, ранение и т. п. Во всех таких случаях нет нужды копаться в анамнезе. Достаточно выяснить место и суть повреждения, а затем исправить его, опять-таки чисто механическим способом.
Однако поломки такого рода составляют лишь ничтожную часть всех болезней человека. Даже если взять не только больных с острой травмой, но и вообще всех, кому показан хирургический метод лечения, то их число окажется заведомо гораздо меньше, чем количество больных, которых лечат терапевты, невропатологи, эндокринологи, дерматологи, психиатры и другие специалисты. Правда, и в этих областях есть множество «маленьких» болезней (банальные простуды, невинные пищевые погрешности и т.п.), которые проходят, в сущности, сами по себе и не требуют сколько-нибудь углубленного врачебного расспроса. И всё-таки, в огромном, подавляющем большинстве случаев болезнь человека не сводится к простой поломке, которую можно отремонтировать так, как это делают в гараже или в часовой мастерской. Главное и решающее отличие человека не только от «простого физического тела», но и от всех остальных животных заключается в его психике. Любая сколько-нибудь серьезная болезнь становится важным событием в духовной жизни человека, а это оказывает огромное влияние не только на всю клиническую картину, но и на течение и даже на исход болезни.
Возьмем для примера такое частое заболевание, как эссенциальная гипертензия. Для её диагностики достаточно всего лишь несколько раз измерить артериальное давление очень простым аппаратом, который есть у любого врача, — тонометром. А чтобы исключить вторичный характер гипертонии, надо сделать, вдобавок, несложный анализ мочи и определить содержание в крови нескольких гормонов. Казалось бы, что и лечение гипертонии не должно представлять сложностей: надо, всего-навсего, назначить одно или несколько гипотензивных средств, которые теперь имеются в изобилии. А если давление не снизится, то можно испробовать другую комбинацию, и так за несколько недель нормализовать давление. Всё это можно сделать, не тратя время на долгие разговоры.…
На самом же деле лечение гипертонической болезни – длительный процесс, изобилующий трудностями, которые связаны как раз с тем, что человек – это не «просто физическое тело». Например, вдруг после первоначального успеха давление вновь начало повышаться. В чем причина? И только разговор по душам обнаружит, что больному просто надоело каждый день принимать таблетки. Или он решил, что уже вылечился: ведь давление так долго оставалось хорошим! Придётся повторно приучать больного к мысли о необходимости очень длительного лечения. А для этого врачу надо найти убедительные доводы, что игра стоит свеч, что вред от лекарств, даже если он действительно имеется, заведомо гораздо меньше, чем вред от самой болезни…. А как важно приободрить упавшего духом человека! В другом случае опять-таки только эта доверительная, задушевная беседа обнаружит, что рецидив гипертонии вызван тем, что у больного возникла стрессовая жизненная ситуация, о которой ему не хочется говорить, и в результате которой прежняя лекарственная комбинация стала недостаточной… Точно также при лечении сахарного диабета невозможно ограничиться просто назначением диеты и средств, понижающих сахар в крови. Ведь человек слаб, он не в силах всю жизнь ограничивать себя в выборе пищи, регулярно заниматься спортом, не курить и не употреблять алкоголь. Врачу вновь и вновь приходится взывать к его здравому смыслу, хвалить за послушание, порицать при нарушениях диеты, укреплять решимость бросить курение – то есть, не только решать биохимическую проблему нехватки инсулина в теле больного, но и быть другом и советчиком этому человеку, морально поддерживать и воспитывать его…
Нередко клиническая картина лишь отчасти совпадает с описанием в учебнике. Помимо привычных элементов, врач обнаруживает еще какие-то необычные, неожиданные детали, которые озадачивают и заставляют усомниться: нет ли ошибки в диагнозе? Или, быть может, у больного есть еще дополнительно какая-то другая болезнь? Эта ситуация знакома каждому врачу. Дело в том, что на четко очерченные и хорошо известные признаки и симптомы определенного органического заболевания часто наслаиваются невротические реакции и функциональные нарушения. Скажем, у больного с ишемической болезнью сердца есть не только типичная стенокардия напряжения – точь в точь, как в учебнике, но и ощущение длительной, многочасовой тяжести в области сердца, не связанное с физической нагрузкой. Что это, как не проявление психологической реакции пациента на серьезную и опасную болезнь – «камень на сердце»? Или у больного с несомненной пептической язвой помимо характерных «голодных» болей бывают еще и распирающие боли в эпигастрии, которые сразу исчезают после обильной отрыжки воздухом – чисто невротический симптом аэрофагии. В подобных ситуациях только проникновение во внутренний душевный мир больного посредством сочувственного расспроса позволяют понять суть индивидуальной проблемы – насколько она вызвана материальной поломкой и насколько — реакцией психики на эту поломку. Именно сочетание объективного исследования с оценкой психологического состояния пациента открывает дорогу к лечению не болезни вообще, которая описана в учебнике, а к лечению комбинации этой болезни с индивидуальными невротическими наслоениями, возникшими у данного больного….
Но для того, чтобы проникнуть во внутренний духовный мир пациента, надо изменить свое отношение к беседе с ним. Многие полагают, что вполне достаточно выяснить простейшие, «студенческие» пункты анамнеза, вроде, — когда болезнь началась, где болит, что эту боль усиливает или успокаивает и т.п. Речь идет о другом, гораздо менее очевидном и даже — по мнению многих – совершенно излишнем. Когда мы впервые встречаемся с новым пациентом, то, как правило, ведем себя с ним совсем не так, как при знакомстве с неизвестным для нас человеком за пределами врачебного кабинета. Облаченные в белый халат, мы часто ограничиваем беседу всего лишь несколькими профессиональными вопросами, которые, к тому же, задаем сухим и равнодушным тоном. Ведь мы считаем, что в беседе с пациентом вполне достаточно просто соблюдать вежливость. Напротив, при знакомстве с новым и, хотя бы мало-мальски интересным для нас человеком в нерабочее время, мы не только вежливы, но и ПРИВЕТЛИВЫ. Вот как В.И.Даль объясняет эти слова в своем знаменитом толковом словаре: «ВЕЖЛИВЫЙ — соблюдающий светские, житейские приличия, учтивый, услужливый, предупредительный»; ПРИВЕТЛИВОСТЬ — «ласка, ласковость, радушие, сердечная вежливость, задушевность». Впрочем, эту разницу сразу чувствует любой человек, даже не имеющий филологического образования, и его поведение тотчас формируется в зависимости от отношения врача к нему. И если врач выработает у себя привычку относиться к каждому своему подопечному приветливо, не как к надоедливому просителю, а как к интересному и достойному собеседнику, он получает в награду ключ к его внутреннему душевному миру. Тогда-то больной сам раскрывается перед ним, и многие загадки в клинической картине проясняются сами собой…
Увы, как метко заметил один наш американский коллега, «доктора имеют обыкновение прерывать пациента уже через 30 секунд от начала визита. Мы даже советуем резидентам поступать именно так, чтобы «контролировать беседу» и «ограничить тему обсуждения». Но это создает конфликт, и потому это плохая медицина. Не так уж много времени нужно больному, что изложить свою проблему. Удивительно, насколько уменьшается напряжение в кабинете, если больному удается облегчить свою душу. Позволив больному закончить свой рассказ, вы сможете понять, что в действительности тревожит его. Тогда он с гораздо большим доверием воспримет ваши рекомендации» (Medscape Business of Medicine, December 4, 2014). А вот еще одно очень мудрое замечание. Замечательный американский врач П.Д. Уайт советовал тщательно наблюдать за личностью больного и его реакциями «в то время, как он рассказывает свою историю. Если её рассказывает кто-то другой, особенно в отсутствии самого пациента,…то утрачивается возможность заглянуть поглубже в суть дела, которая возникает, когда больной сам рассказывает свою историю и описывает свои жалобы».
Предвижу, что в ответ на только что сказанное у многих тотчас возникнет возражение, что, дескать, может, это и полезно — задушевно побеседовать с больным, но где взять время для этого? Автор многие годы сам был участковым терапевтом и потому хорошо знаком с условиями работы практического врача. Приветливые интонации, дружеская улыбка, внимательный взгляд прямо в глаза больного – всё это не требует ни секунды дополнительного времени, но уже располагает больного и вызывает у него доверие к врачу. Большинство больных прекрасно понимает, как мало времени может уделить доктор каждому из них. Поэтому они стараются быть краткими. И если не сбивать их с толку, постоянно прерывая рассказ, то, как правило, им требуется не так уж много времени, чтобы изложить свою проблему. Итак, будем чуть-чуть снисходительными…. Гораздо реже уже через минуту видно, что предстоит нескончаемое повествование. Это признак, что больной растерян и придавлен своей болезнью. Он не может понять, на что следует жаловаться в первую очередь. В этой ситуации опять-таки немного снисходительности и благожелательности предупредят конфликт. Всего несколько простых вопросов, заданных тепло и приветливо, успокоят больного и помогут выяснить анамнез достаточно быстро и надежно. Наконец, углубленная задушевная беседа, требующая значительного времени, нужна лишь в редких, действительно трудных и запутанных случаях. Таким образом, искусный врач вполне может уложиться в жесткие временные рамки, отведенные для всех нас.
Закончить свое эссе я хочу удивительно тонким замечанием, на сей раз не врача, а знаменитого историка В.О.Ключевского. Рассказывая, как молодая девушка София Августа Фредерика из захудалой дворянской семьи в глухой немецкой провинции, выданная за ничтожного и сумасбродного наследника русского престола смогла превратиться в российскую императрицу Екатерину Вторую, заслуженно прозванную Великой, он пишет: «В обращении она пускала в ход бесподобное умение слушать, терпеливо и внимательно выслушивать всякий вздор, угадывать настроение, робкие или не находившие слов мысли собеседника и шла им на подмогу. Это подкупало, внушало доверие, располагало к откровенности; собеседник чувствовал себя легко и непринужденно, словно разговаривал сам с собой. К тому же наперекор обычной наклонности людей замечать чужие слабости, чтобы пользоваться ими во вред другим, Екатерина предпочитала изучать сильные стороны других, которые при случае можно обратить в свою пользу, и умела указать их самому обладателю. Люди вообще не любят чужих поисков в своей душе, но не сердятся, даже бывают тронуты, когда в них открывают достоинства, особенно малозаметные для них самих. В этом умении дать человеку почувствовать, что есть в нем лучшего, — тайна неотразимого обаяния, какое, по словам испытавшей его на себе княгини Дашковой, Екатерина производила на тех, кому хотела нравиться, а она хотела нравиться всем и всегда, считая это своим ремеслом. Усвоенная ею манера обхождения с людьми сослужила ей неоценимую службу в правительственной деятельности»…
Автор статьи: Терапевт, д.м.н. Магазаник Н.А.
