Доказательная медицина —
основа практики современного врача
Лекарственная безопасность
Когда действительноэффективное лекарство годами «пробивает» себе дорогу в клиническуюпрактику — это полбеды. Есть в истории драматические факты, за которымистоят трагедии сотен и тысяч людей. И связаны они в первую очередь свнедрением в медицинскую практику лекарств, не прошедшихдосконального изучения эффективности и, главное, —безопасности. Результатыфармако эпидемиологических исследований, проведенных за последние годы,выявили огромный масштаб проблемы и позволяют говорить о том, чтонедооценка и запоздалое ее решение чреваты развитием самых серьезныхпоследствий. В специально проведенных исследованиях было показано, что умиллионов людей развиваются тяжелые, подчас необратимые осложнениялекарственной терапии.
Только в США вследствие развитиянеблагоприятных побочных реакций на лекарственные средства ежегодногоспитализируется от 3,5 дo 8,8 млн больных, и 100–200 тыс. больныхпогибают от осложнений, связанных с применением лекарств. Подобноеположение отмечается и в других развитых странах. Так, во Франции в 1997г. около 10% от числа всех госпитализированных больных составляли больныес неблагоприятными побочными реакциями на лекарственные препараты.Такого же рода осложнения были причиной госпитализации у 5,8% больных вГермании. В России же глобальный мониторинг нежелательных эффектовлекарственных средств до настоящего времени не проводится.Смертность врезультате реакций на лекарственные средства вышла на четвертое местопосле смертности от сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний итравм. Это стало не только серьезной медицинской, социальной, но также иэкономической проблемой. Затраты, связанные с лекарственнымиосложнениями, составляют в США около $76,6 млрд в год. О том, чтолекарственные средства могут оказывать повреждающее воздействие наорганы и системы организма человека, известно давно, начиная с глубокойдревности.
Однако только во второй половине XX века, посленачала промышленного производства лекарств и внедрения в медицинскуюпрактику большого числа лекарственных препаратов с высокой биологическойактивностью, безопасность лекарств стала осознаваться как важнаямедицинская, социальная и экономическая проблема. Лекарственныепрепараты явились причиной многих неблагоприятных побочных реакций, втомчисле тяжелых и даже с летальными исходами.
The Cochrane Collaboration —Кокрановское сотрудничество
Возвращаяськ профилактике респираторного дистресс-синдрома плода,хотелось быподчеркнуть, что из семи испытаний эффекта назначения глюкокортикоидовбеременным при преждевременных родах, вошедших позднее в мета-анализ,только в двух была показана статистически значимая польза (попоказателювыживаемости новорожденных). И только повышение точности за счетобобщения результатов всех семи исследований в рамках одного метаанализадоказало эффективность данного вмешательства. Из данного метаанализаследовало, что назначение глюкокортикоидов матерям снижает вероятностьсмерти новорожденных на 30–50% по сравнению с контролем. Но возвратилисьмы к этому примеру не просто так, а чтобы показать особую важность длявсего человечестватех или иных вмешательств, эффективность которыхдоказана многочисленными исследованиями, в которых участвуютсамоотверженные добровольцы.
В 1972 г. эпидемиолог АрчиКокран(Archie Cochrane) предложил составить центральный международныйрегистр клинических испытаний. Еще в 1938 г. мятежный молодойстудент-медик Арчи Кокран прошел по улицам Лондона с плакатом, накотором было написано: «Все эффективные методы лечения должны бытьбесплатными». Его книга «Effectiveness and efficiency» в свое время неполучила достаточного признания, но теперь она составляет базусовременного понимания медицины, основанной на доказательствах.
ХотяАрчи Кокран не дожил до наших дней, его представление о точной на 100%медицинской базе данных приближается к реальности в Кокрановскомрегистре контролируемых испытаний. Опубликованные статьи вводятся вкокрановские базы данных участниками Кокрановского сотрудничества —международной сети, состо ящей преимущественно из добровольцев медиков.Используя строгие методологические критерии, эти люди классифицируюткаждую статью в соответствии с видом публикации (рандомизированноеисследование, другое контролируемое клиническое испытание,эпидемиологический обзор ит.д.) и готовят структурированные рефераты(его российское отделение имеет сайт в интернете — www.cochrane.ru).
Всекокрановские базы данных представлены в дружественном формате свозможностью поиска, который сходен с системой поиска в Medline.Количественные данные в обзорах представлены в стандартном графическомвиде, чтобы врач мог быстро и объективно их оценить.